《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2019》发布后，获得了行业内的广泛认可。今年，爱选科技和北京大学数学科学学院金融数学系再次联手，根据重疾险领域最新的政策变化、市场发展和格局演变，共同编著完成《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2020》。

在这里首先感谢北大金融数学系吴岚教授及其团队，在报告撰写过程中的全程参与。

此外，还要感谢爱选实习同学们的努力付出，他们是杨寅斌、刘思洁、纪云先、方玉昕和胡柏瀛，分别来自南开大学、西南财经大学、中央财经大学、中国人民大学和威斯康星大学麦迪逊分校。

报告说了什么

报告通过对市场294款重疾险产品病种进行统计分析，总结出了中国保险行业重疾产品病种的设置概况，并对存在的病种设置问题进行了详细的分析。

本次报告分主报告和分报告两大部分。主报告分为六部分，分别是数据来源说明、爱选病种库介绍、重疾产品病种设置概况、病种拆分及病种设置问题分析、对新版重疾定义讨论、总结。在报告的结尾，我们给出了一些初步的建议以及研究引发的相关思考。分报告为《罕见病研究报告》（点击即可阅读相关文章并获取下载链接），单独对罕见病的设置以及责任开发进行具体地分析和研究。

报告有什么特点

与2019年爱选发布的病种报告相比，本报告的突出之处在于充分参考了2020年6月1日由中国保险行业协会制定出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（简称2020年《规范》）的相关内容。报告聚焦于2019年和2020年我国保险市场上在售的重疾险产品的病种设置情况，对市场上新出现的产品责任设置进行了分析；同时，结合2020年《规范》的内容，对新旧重疾险规范病种责任定义展开了讨论，并专门设立分报告对罕见病进行分析研究。

报告撰写的目的

2020年《规范》的出台，表明保险行业对进一步规范承保疾病的定义有迫切的需求，而病种研究有助于帮助行业深入认识和发现产品的内在问题，推动重疾险产品的健康发展，回归“保险姓保”。在此背景下，我们萌生了撰写本报告的想法，希望可以为保险业规范承保病种提供新的灵感和思路，便于保险公司规范产品开发、理解风险点和保障范围，也同时让消费者更清晰的理解保险的本质和认识自身的保障需求。

《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告-2020》节选

重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是人身保险市场上最重要的保障型产品之一。自新冠肺炎疫情以来，人们对于健康风险的认识进一步加深，保险意识空前提升，重疾险产品逐步被消费者关注和接纳，对该类产品的需求越来越明晰和持续。

保障病种是重疾险的基础和核心。目前大部分病种并没有行业统一的标准定义，且不少重疾险存在病种设置复杂、不合常理的情况。从保险公司和消费者两方面来说，规范病种设置都是非常重要的，既有助于保护消费者利益，也在一定程度上可以减少相关的理赔纠纷。

2020年3月31日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）和中国医师协会（以下简称“中医协”）对2007年出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“2007年《规范》”）进行了修订，将重大疾病的定义从25种增加到28种，同时增加了3种轻症，面向保险行业内征求意见；同年6月1日，中保协和中医协联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称2020年《规范》），面向社会公开征求意见。由于截止目前，正式定义尚未发布，我们当前仅基于该公开征求意见稿进行分析。

2020年《规范》无疑会对各保险公司重疾险产品设计与开发产生重大影响。与此同时，2019年至2020年，市场上的重疾险产品进一步发展，出现了新的产品责任设置，如前症责任、罕见病责任等。

针对上述情况，爱选科技在上一版病种研究报告的基础上，选择了报备年度为2019年和2020年（截止至7月）的共294款重疾险产品，更新了重疾险产品病种的相关数据，完善了爱选病种库，配合2020年《规范》，对新旧版重疾定义展开比较与研究，进而分析其对行业内重疾险产品开发以及对消费者的影响，最终形成《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告—2020》（以下简称“本报告”）。

自2011年以来，重疾险的保障病种越来越多。但近年来，中症和轻症疾病的保障数量已趋于稳定。重症疾病的增速在2019年至2020年也趋于放缓。与此同时，部分产品还设置了前症疾病给付责任，在本报告第四部分的“其他病种设置问题”中有针对该责任设置的具体分析。

图1：重疾险产品平均保障疾病数走势图

根据爱选病种库统计，截止至2020年7月，市场上重疾险产品中涉及的重症疾病（即重大疾病）达151种，中症疾病79种，轻症疾病96种，前症疾病13种，特殊疾病125种，男性特定重大疾病34种，女性特定重大疾病30种，少儿特定重大疾病58种，老年特定重大疾病6种。

从理赔占比的角度来看，不论是2007年《规范》中的25种标准重疾，还是2020年《规范》中的28种标准重疾，其理赔占比普遍超过95%，部分公司在该部分疾病的理赔占比超过99%。因此，额外增加的新的疾病对发生率评估精准性的影响很小，重疾险的病种设置并非越多越好。部分公司为了获取“营销包装利益”，盲目追求承保病种数量，将某些病种强制拆分，出现一病拆成多病承保的情况，造成了疾病保障范围的重叠，这也被2020年《规范》所明文禁止。

在病种设置方面，保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等；而保险中的病种定义则主要告诉我们某种疾病在什么症状、达到什么程度下可以获赔。所以对于重疾险产品，疾病定义设置的出发点应该是“理赔”。例如：

特发性肺动脉高压

（Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension，IPAH）

医学定义：一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病，并没有明确对应任何可能导致该种情况的基础疾病，患者往往合并不同程度右心功能衰竭甚至死亡。

保险定义：不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

可以看出，关于重疾险病种定义设置问题，需要从明确的理赔标准入手。

出发点明确后，接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为病种定义设置应该遵循“独立性最大”原则，即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。如下图所示，我们以百分比来衡量病种间的重叠程度。0%与100%分别代表两种极端情况。0%说明两种疾病定义完全独立，新增一种疾病会达到“1+1=2”的效果，这是最理想的情况；100%说明两种疾病定义完全相同，可以理解为同一种疾病，新增一种疾病毫无意义，保障范围并不会因此扩大。当然实际中，大部分重疾险产品的病种定义情况处于中间地带，即某两个病种间既不是完全独立，也不是百分百相同。所以这里我们提出一种判断病种方法：若两病种的重叠程度在0-40%之间，则被认为病种相互独立；若两病种的重叠程度在40%-70%之间，则被认为病种部分重叠；若两病种的重叠程度高于70%，则被认为病种拆分。我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义。

根据上文阐述的爱选病种拆分逻辑，我们整理了爱选病种拆分表，并与《病种研究报告2019》里的数据进行比较分析，下表列明现有承保病种中属于病种拆分的情况。

[1]由于篇幅原因，本文只从报告中摘取了前20种疾病的拆分情况

除了上表所列拆分问题，在研究分析中，我们还发现一些其他病种设置问题，如疾病命名定义、轻症疾病设置在重症疾病中、隐藏约定与隐性分组、6种必保重疾所对应的轻症保障等问题，这些问题在报告中都有详细说明。

目前，市场上的重疾险产品在病种名称、病种定义等方面仍存在诸多细节问题亟待完善与修正。与此同时，虽然重疾险的平均疾病保障数量还在上升，但其增长已呈现出放缓的趋势，病种数量方面的“创新”空间已逐步压缩，病种拆分现象也十分严峻。因而，在这一时期，从行业整体层面给出规范化的指导意见，则显得尤为重要，2020年《规范》应运而生。

总的来说，2020年《规范》在标准疾病范围、病种命名、病种定义等方面都有重大突破，具体体现在重大疾病分级体系的确立、定期评估机制的建立、疾病保障范围高度重叠的禁止及发病率极低疾病的名称提示等方面，其出台对于重疾险的规范化发展具有里程碑意义。

无论是25种标准重疾还是28种标准重疾，其理赔占比普遍超过95%，从这一角度来看，这些病种已经可以满足大部分客户对于疾病风险的保障需求。但由于国内重疾险市场现状是各公司在病种数量方面展开追逐，各产品所包含的重症疾病已达151种之多，迫使行业《规范》不得不追随这种趋势，以规范各公司所增加的各类疾病。但这样的操作又会释放出“增长”的信号，进一步推动各公司在此方面的激烈追逐，由此形成一个恶性循环。并且，新增某种疾病势必会与保障范围的重叠程度相关，如若“高度重叠”，则这一新增便失去了应有意义。

我们建议，可以整理出台行业“疾病示范库”，在目前28种标准重疾和3种标准轻症的基础上，根据疾病发生率补充、完善其他疾病定义，剔除行业内现有的保障范围高度重叠的疾病，标注发生率极低的疾病，最终使得“疾病示范库”成为保险公司产品设计挑选承保病种的行业基础。同时，建立相应的更新和完善“疾病示范库”的流程。例如，若保险公司要“新增”疾病，则应向相关部门提出申请，由专业人士展开评估工作、完善“疾病示范库”，使得重疾险在产品设计中的病种选择环节更加标准和规范，从产品设计开始切实加强保险保障的能力。

最后，我们希望本报告提出的相关问题及建议能够引发行业对病种设置问题以及产品设计的一些思考，并推动后续相关方面的研究。